NEXCO中日本 還元申請フォーム（現金・クレジットカードでご精算されたお客さま専用） 中日本高速道路株式会社が管理する高速道路で、4月6日（日）～7日（月）に、広域的なETCシステム障害が発生しご利用のお客さまをはじめ多くの皆さまに、多大なるご迷惑をおかけしたことを、あらためて心よりお詫び申し上げます。 還元申請はこちらの窓口にて承っております。 申請完了メールは、差出人メールアドレス「[email protected]」から自動送信されます。「miems.jp」ドメイン指定受信の設定及び迷惑メールの解除をお願いいたします。受信環境によっては、申請完了メールが自動振り分けされることがあります。申請完了メールが見つからない場合は、迷惑メールフォルダなどをご確認ください。 ＜よくある質問＞ ETCカード・ETCパーソナルカード・ETCコーポレートカードで精算した場合は、この還元申請フォームの登録手続きは必要でしょうか？ この還元申請フォームの登録手続きは不要です。この還元申請フォームのお手続きは、現金・クレジットカードで精算されたお客さまがが対象です。 申請内容の修正はどのようにしたらよいでしょうか？ お問い合わせの窓口（0120-628-623）までご連絡ください。 申請後の流れはどのようになりますか？ 申請後3カ月以内 を目途に、入力いただいたお名前、住所へご利用金額に相当するクオカードを送付させていただきます。到着までしばらくお待ちください。なお、申請内容について、電話（0120-628-623）で確認をさせていただく場合があります。 利用証明書がない場合でも申請できますか。 利用証明書がなくても申請できます。なお、申請内容の確認・照合の結果によっては、ご利用状況を確認させていただく場合がございます。 複数の領収書・利用明細があるのですが、入口・出口はどのように入力すればよいでしょうか。 領収書や利用明細単位での入力をお願いいたします。還元については、領収書・利用明細単位で還元を行います。 後日、銀行振り込み、もしくは料金所で現金又はクレジットカードでお支払いいただいた場合、入力項目の「精算箇所」は、入口・出口のどちらを選択すれば良いか。 お問い合わせの窓口（0120-628-623）までご連絡ください。ご利用いただいた料金所を確認のうえ、入力方法をご案内させていただきます。 必須は入力必須項目です。必ずご入力ください。 利用情報 精算方法 必須 現金 クレジットカード ※ETCコーポレートカードでご精算されたお客様は、「大口・多頻度割引（コーポレートカード）をご利用のお客さまへ（お知らせ）」をご確認ください。 精算箇所 必須 料金所の入口でご精算されたお客さま 料金所の出口でご精算されたお客さま ご利用の入口名 必須 三鷹本線料金所 調布 稲城 国立府中 八王子（新宿方面の利用） 八王子本線 富士吉田 富士吉田本線 須走 ご利用の出口名 必須 IC名（道路名）を選択 ※五十音順 安曇野（長野道） 伊勢本線料金所（伊勢道） 一宮御坂（中央道） 一宮（名神） 一宮木曽川（東海北陸道） 稲城（中央道） 上野原（中央道） 大井松田（東名） 大垣（名神） 大月（中央道） 大府（伊勢湾岸道） 岡崎（東名） 岡崎東（新東名） 岡谷（長野道） 音羽蒲郡（東名） 春日井（東名） 勝沼（中央道） 蟹江（東名阪道） 可児御嵩（東海環状道） 亀山（東名阪道） 河口湖（中央道富士吉田線） 岐阜羽島（名神） 国立府中（中央道） 桑名（東名阪道） 桑名東（東名阪道） 甲府昭和（中央道） 甲府南（中央道） 御殿場（東名） 小淵沢（中央道） 小牧東（中央道） 菰野（新名神） 相模湖（中央道） 相模湖東（中央道） 塩尻（長野道） 塩尻北（長野道） 清水（東名） 清水いはら（新東名） 白川郷（東海北陸道） 白根（中部横断道） 白鳥（東海北陸道） 新御殿場（新東名） 新静岡（新東名） 新清水（新東名） 新城（新東名） 新富士（新東名） 鈴鹿（東名阪道） 須玉（中央道） 須走（東富士五湖道路） 関ケ原（名神） せと赤津（東海環状道） 大紀本線料金所（紀勢道） 高井戸（中央道） 高尾山（圏央道） 多治見（中央道） 調布（中央道） 都留（中央道富士吉田線） 東員（東海環状道） 東海（名高速入口）（伊勢湾岸道） 東海（豊田方面出口・桑名方面入口）（伊勢湾岸道） 東海（豊田方面入口・桑名方面出口）（伊勢湾岸道） 土岐（中央道） 飛島（伊勢湾岸道） 豊川（東名） 豊田（東名） 豊田南（伊勢湾岸道） 長泉沼津（新東名） 長坂（中央道） 名古屋（東名） 名古屋西（東名阪道） 名古屋南（伊勢湾岸道） 韮崎（中央道） 沼津（東名） 八王子（中央道） 八王子本線料金所（中央道） 八王子西（圏央道） 飛騨清見（東海北陸道） 富士（東名） 富士吉田本線料金所（中央道富士吉田線・東富士五湖道路） 富士吉田（中央道富士吉田線・東富士五湖道路） 松本（長野道） みえ川越（伊勢湾岸道） 三鷹本線料金所（中央道） 南アルプス（中部横断道） 弥富（東名阪道） 四日市（東名阪道） 四日市東（東名阪道） 湾岸長島（伊勢湾岸道） 湾岸弥富（伊勢湾岸道） 精算箇所のご利用日時 必須 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 時 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 分ごろ 利用金額 円 ※半角数字で入力してください。 ご利用料金は、下記ページで検索することができます。「NEXCO 中日本 料金・ルート検索 ドライブコンパス」 領収書・利用証明書をお持ちの方は画像の添付をお願いします ※容量: 10MB以内※形式: PDF / JPG / GIF / PNG 領収書イメージ現金ご利用時利用証明書イメージクレジットカードご利用時 車両情報 車両情報 必須 四輪車 二輪車（250cc超） 二輪車（250cc以下） 車種区分 軽自動車 普通車 中型車 大型車 特大車 ※二輪車は「軽自動車」をお選びください。 車両番号 必須 ナンバープレート情報 運輸支局分類番号 ひらがな一連番号/ナンバー 運輸支局アルファベットひらがな 一連番号/ナンバー 分類番号 運輸支局ひらがな 一連番号/ナンバー お客様情報（送付先） お名前 必須 フリガナ 必須 法人名 メールアドレス 必須 住所（送付先） 必須 〒 - 都道府県を選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 電話番号 必須※平日の日中に連絡が取れる電話番号を入力してください 携帯電話 固定電話 申請要項について 還元申請要項について 必須 「ETCシステム障害 還元申請要項」に同意する ETCシステム障害 還元申請要項 ■還元提供時期 お手続きの際にご入力いただいた情報を確認後、3カ月以内を目途に還元いたします。 ※申請が集中した場合、お手続きにお時間をいただく場合がございます。 ■注意事項 ・お申し出いただいたご走行につきまして、還元の対象外（区間、日時など）である場合は還元できません。 ・申請内容について、電話（0120-628-623）で確認をさせていただく場合があります。ご了承ください。 ・ネット接続料および通信料は、お客さまのご負担となります。ネット接続料および通信料は、お客さまのご契約されている通信会社および接続会社により異なります。詳しくは各契約会社との契約内容をご確認ください。 ・故意又は過失による虚偽の申請により弊社へ損害を与えた場合は、その損害について賠償を請求する場合があります。 個人情報の取り扱いについて 個人情報の取り扱いについて 必須 「個人情報等の取扱い」に同意する 「個人情報等の取扱い」に同意される場合はチェックしてください。 入力内容を確認する
